Klinische Psychologie – Grundlagen

Fragen und Antworten zum 11. Kapitel


Frage 1

Definieren Sie epidemiologische Kennzahlen. Kennen Sie Beispiele für diese Kennzahlen bei Ihnen bekannten psychischen Störungen?


Antwort zu Frage 1

Die Prävalenz gibt an, wie oft eine Erkrankung oder psychische Störung in einer definierten Population in einem bestimmten Zeitraum vorkommt. Im Bundes-Gesundheitssurvey lag z.B. die 12-Monatsprävalenz für mindestens eine beliebige psychische Störung bei 31.1% (37% für Frauen, 25.3% für Männer). Davon abzugrenzen ist die „Behandlungsprävalenz“, die diejenigen Fälle, die mit Behandlungseinrichtungen in Kontakt treten angibt.

Die Inzidenz ist die Zahl der Neuerkrankungen in einer bestimmten Population in einem bestimmten Zeitraum. In der Zürich-Kohorten-Studie lag die Inzidenzrate im 1-Jahres-Zeitraum für Jugendliche im Raum Zürich, die 1979 zwischen 18 und 20 Jahre waren, für eine depressive Störung klassifiziert nach DSM-III-R bei 0.8% (Angst & Dobler-Mikola, 1984).

Neben diesen beiden klassischen epidemiologischen Kennzahlen können noch zwei Risikoangaben unterschieden werden, die oft in epidemiologischen Studien berichtet werden. Zum einen nicht bedingte Risiken, die die Frage beantworten, wie hoch die Wahrscheinlichkeit, bis zu einem bestimmten Zeitpunkt oder in einem bestimmten Zeitraum eine bestimmte Erkrankung zu entwickeln. Eine zweite Kategorie sind bedingte Risiken: Hier wird untersucht, ob Variablen die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung erhöhen (Risikofaktor) oder senken (protektiver Faktor). In der Zürich-Kohorten-Studie hatten junge Männer eine höhere Inzidenzrate für depressive Störungen (1.4%) als junge Frauen (0.2%), Männer hatten daher also ein siebenfach erhöhtes Risiko eine depressive Störung zu entwickeln.



Frage 2

Was ist die epidemiologische Triade und in welcher Beziehung steht sie zum Diathese-Stress-Modell?


Antwort zu Frage 2

Die epidemiologische Triade ist eine übergreifende theoretische Konzeption, unter der die epidemiologische Forschung gesehen wird. Die drei als zentral angesehenen Faktoren für das Entstehen einer Erkrankung (oder auch psychischen Störung) sind demnach:

• ein schädliches Agens: z.B. Viren, Bakterien; in der klinischen Psychologie eher akute oder chronische soziale/ psychische Belastungszustände,

• Merkmale des Wirts: z.B. Dispositionen, physiologische Merkmale, bisherige Entwicklungsgeschichte, personeneigene Ressourcen,

• die Umgebung: fasst alle externen Faktoren, die nicht Agens oder Wirt sind, zusammen, z.B. soziale Faktoren wie Regeln und Gesetze, die auf die Gesundheit der Person wirken, interpersonelle Ressourcen, bis hin zu physikalischen Faktoren wie Klima, Schadstoffbelastung usw.

Im Rahmen der Ätiologiemodelle psychischer Störungen entspricht dies weitgehend der Perspektive des Diathese-Stress-Modells.



Frage 3

Beschreiben Sie typische epidemiologische Forschungsdesigns. Welches ist beispielsweise besonders geeignet, um Trends zu dokumentieren?


Antwort zu Frage 3

Querschnittsstudien liefern eine Momentaufnahme in Bezug auf eine bestimmte Fragestellung. Zum Beispiel kann interessant sein, wie oft in einer Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung in den vergangenen 12-Monaten ein bestimmtes Symptom aufgetreten ist (1-Jahres-Prävalenz für dieses Symptom). Sollen Trends untersucht werden, dann sind wiederholte Erhebungen in derselben Grundgesamtheit und einem vergleichbaren Samplingmechanismus und derselben Messtechnologie notwendig.

Längsschnittstudien können nicht nur Trends, sondern auch kausale Faktoren auf der Ebene des Individuums erheben. Es wird eine Stichprobe aus der Allgemeinbevölkerung oder eine spezifische Kohorte über einen längeren Zeitraum wiederholt mit derselben Methodik untersucht. Dieses Design erlaubt nicht nur die Feststellung der Erkrankungshäufigkeit in einem bestimmten Zeitraum (Prävalenz), sondern auch die Erfassung der Neuerkrankungen (Inzidenz) und die Erfassung des Zusammenhangs zwischen an einem Zeitpunkt erhobenen Variablen und späteren Konsequenzen, was als Hinweis auf eine kausale Verbindung gewertet werden kann.

Kohortenstudien können sowohl Längs- wie auch Querschnittstudien sein. Definitorisches Element dieses Designs ist, dass die Auswahl der Personen, die in die Studie aufgenommen werden, aufgrund von Merkmalen erhoben werden, die vor Beginn der Untersuchung festgelegt sind. Dies kann z.B. ein gemeinsam erlebtes Trauma sein, ein genetisches Merkmal, zeitliche Faktoren (Geburtsjahr) oder aber auch die Zeit, die seit der Exposition zu einem Risikofaktor vergangen ist.

Bei einer Fallkontrollstudie schließlich erfolgt die Auswahl der Probanden aufgrund der Outcome-Variable. So könnten beispielsweise Personen mit einer Depression und Personen ohne eine Depression erhoben werden. Oftmals werden dabei die Fälle aus beiden Gruppen individuell zu einander angepasst. d.h. „gematched“. Dies soll den Zweck haben, dass mehr konfundierende Variablen dadurch ausgeschlossen werden können: je ähnlicher Fälle und „die Kontrollen“ (also die Probanden ohne das interessante Merkmal) in ihren sonstigen Charakteristika sind, desto plausibler ist es, dass solche Merkmale als Alternativerklärungen ausgeschlossen werden können.

Zur Untersuchung von Trends sind daher besonders wiederholte Querschnittsuntersuchungen geeignet, da sie als Ziel haben, möglichst vergleichbar über die Zeit hinweg die Veränderungen z.B. in der Anzahl von Erkrankungen an einer bestimmten psychischen Störung zu erheben. Eine Längsschnittstudie, bei der ein Fokus im Design ist, die zugrunde liegende Grundgesamtheit auch über die Dauer der Studie möglichst gut zu repräsentieren, kann ebenfalls zu Aussagen über Trends genutzt werden.



Frage 4

Was ist „Konfundierung“? Was versteht man unter dem Ausschluss von Alternativerklärungen?


Antwort zu Frage 4

Konfundierung:

Der von einer Kausalhypothese angenommene verursachende Faktor ist stark mit einem zweiten Faktor korreliert, der als Alternativerklärung herangezogen werden kann. Durch diese Korrelation ist es nicht möglich einen unabhängigen Effekt von dem als kausal angenommenen Faktor auf z.B. das Erkrankungsrisiko zu bestimmen.

Der Versuch, Alternativerklärungen auszuschließen, zielt darauf ab, dass Studien so designt werden (oder bei Untersuchungen mit Makrodaten wie z.B. aus Erkrankungsstatistiken etc. die Daten so ausgewählt werden), dass eine solche Konfundierung möglichst ausgeschlossen werden kann. Eine konfundierende Variable ist sonst ein möglicher Kandidat, eine alternative Erklärung für den Zusammenhang zwischen zwei Variablen zu geben.



Frage 5

Wie hängen Versorgungsforschung und Epidemiologie miteinander zusammen?


Antwort zu Frage 5

Die Epidemiologie liefert Kennzahlen für die Versorgungsforschung: Wie viele Erkrankungen treten wo und in welchen Zeiträumen auf? Wie viele der erkrankten Personen begeben sich auch in Behandlung? Solche Informationen sind für die Bedarfsplanung als eine der Aufgaben der Versorgungsforschung unerlässlich.

Die Versorgungsforschung ist eine der Quellen für die Wertung, für welche Fragen epidemiologische Methoden herangezogen werden müssen bzw. sollen. Für welche Erkrankungen besteht der Bedarf die Auftretenshäufigkeiten zu bestimmen? Darauf ist eine der möglichen Antworten, dass diejenigen untersucht werden sollen, für die zu wenig Information zur Versorgungsplanung vorhanden ist.



Frage 6

Was ist Qualitätssicherung?


Antwort zu Frage 6

Qualitätssicherung beschreibt den kontinuierlichen und systematischen Prozess, bei dem die erbrachte Qualität (z.B. psychotherapeutischer Versorgung) mit einem Soll-Zustand verglichen wird. Qualitätssicherung ist tendenziell eher auf den Erhalt eines Qualitätsniveaus ausgerichtet. Beim Qualitätsmanagement tritt vermehrt eine Perspektive auf Verbesserungsmöglichkeiten in den Vordergrund.



Frage 7

Welche drei Ebenen der Qualität unterscheidet Donabedian?


Antwort zu Frage 7

Strukturqualität bezeichnet die Feststellung der Güte der Umgebung in der ein Versorgungsangebot gemacht wird, und der Instrumente, mit denen es durchgeführt wird. Dies sind z.B. ganz konkret die Ausstattung der Versorgungseinrichtung (Praxis, Klinik etc.), die Erreichbarkeit der Versorgungseinrichtung, aber auch beispielsweise alle Arten von gesetzlichen Verordnungen, welche die Berufsausübung oder die Fort- und Weiterbildung regeln, die Finanzierung der Gesundheitsversorgung, der Bedarf an Versorgung und die Versorgungsdichte.

Die Prozessqualität bezeichnet die Feststellung der Güte der Prozesse, die bei der Durchführung eines Versorgungsangebotes ablaufen. Dies betrifft besonders die Art und Durchführung sämtlicher Maßnahmen inkl. der Behandlung selbst; eine Güte, die z.B. über die Aus- und Weiterbildung sichergestellt werden soll, durch die alle Behandler ständig das aktuellste und angemessenste Vorgehen kennen und anwenden sollten.

Die Ergebnisqualität auf der Makroebene stellt das Niveau der Versorgung insgesamt dar. Hingegen zeigt sich Ergebnisqualität auf Mesoebene in den Kosten, der Beziehung von Aufwand und Wirkung, dem Ausmaß von Komplikationen, dem durchschnittlichen Erfolg, dessen Stabilität, aber auch in der Mitarbeiterzufriedenheit. Der individuelle Erfolg einer Behandlung, macht die Ergebnisqualität auf der Mikroebene aus und manifestiert sich ganz unterschiedlich in z.B. empfundener Linderung oder Heilung von Beschwerden, Wiederherstellung beruflicher und privater Zufriedenheit oder einer Erhöhung der Lebensqualität. Nicht zu vergessen sind dabei aber auch Dauer und Effizienz der Behandlung, als Teile der Ergebnisqualität.



 

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