Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie

Kapitelübersichten


I. Teilbereich


I. Grundlagen (Kapitel 1 bis Kapitel 6)


Zusammenfassungen der einzelnen Kapitel


1. Grundbegriffe und Konzepte der Klinischen Kinderpsychologie

Die Klinische Kinderpsychologie bildet immer noch ein junges Forschungs- und Anwendungsgebiet der Psychologie, das sich mit Fragestellungen der Entstehung und des Verlaufs psychosozialer Belastungen sowie psychischer Störungen und der Bewältigung körperlicher Krankheiten beschäftigt. Die Kinderpsychotherapie bildet den wichtigsten Bereich der Klinischen Kinderpsychologie. In den letzten Jahren haben sich weitere Anwendungsbereiche der Klinischen Kinderpsychologie entwickelt. So untersucht die Klinische Kinderneuropsychologie die Auswirkungen von Hirnfunktionsstörungen auf die psychische und soziale Entwicklung eines Kindes. Die Pädiatrische Psychologie wendet die Erkenntnisse und Methoden der Klinischen Kinderpsychologie auf die Behandlung und Betreuung chronisch-körperlich Kranker an.

Die Entwicklung im Kindes- und Jugendalter wird durch eine Vielzahl von Risiko- und Schutzfaktoren geprägt; diese Einflüsse werden durch die Bemühungen der Entwicklungspsychopathologie erforscht. Eine entwicklungsorientierte Diagnostik und symptomspezifische Interventionsverfahren geben der Klinischen Kinderpsychologie ein eigenständiges Profil. Immer besser ausgearbeitete Präventions- und Interventionsprogramme beziehen das Kind und seine soziale Umgebung mit ein.

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2. Klassifikation und Epidemiologie psychischer Störungen

Psychische Störungen können einerseits mit Hilfe kategorialer Systeme klassifiziert werden, die Störungen als diskrete Einheiten betrachten. Zu den bekanntesten Klassifikationssystemen zählen das DSM und die ICD. Mit Hilfe der multiaxialen Klassifikation werden psychische Störungen mehreren Achsen zugeordnet, so dass beispielsweise auch das Auftreten medizinischer Faktoren berücksichtigt oder das psychosoziale Funktionsniveau beurteilt werden kann. Neben den Störungen, die typischerweise im Kindesalter beginnen, können auch Störungskategorien des Erwachsenenalters auf Kinder und Jugendliche angewandt werden. Komorbidität bezeichnet dabei das gleichzeitige Auftreten psychischer Störungen, sofern nicht Kriterien einer Störung die Diagnose einer anderen differenzialdiagnostisch ausschließen. Eine dimensionale Herangehensweise beschreibt psychische Auffälligkeiten mit Hilfe empirisch gewonnener Dimensionen. Mit Hilfe von Fragebogenverfahren werden Merkmale auf wenige Dimensionen reduziert. Psychische Störungen werden dabei als kontinuierlich verteilte Merkmale dargestellt. Optimalerweise sollten der kategoriale und der dimensionale Ansatz in der Erfassung psychischer Störungen kombiniert werden.

Die Epidemiologie verfolgt das Ziel, die Häufigkeit und den natürlichen Verlauf von psychischen Störungen in der Allgemeinbevölkerung und ihren verschiedenen Gruppen einzuschätzen (deskriptive Epidemiologie) und Zusammenhänge zu risikoerhöhenden, auslösenden, aufrechterhaltenden und protektiven Faktoren zu ermitteln (analytische Epidemiologie). Die Prävalenz psychischer Störungen variiert aufgrund einer Vielzahl methodischer Unterschiede zwischen einzelnen Studien erheblich; etwa 12 bis 18 % der Kinder und Jugendlichen weisen eine psychische Störung auf, die mit erheblichen Funktionseinschränkungen verbunden ist. Dabei zeigen sich sowohl Alters- als auch Geschlechtsunterschiede. Bei vielen Störungen werden hohe Komorbiditätsraten ermittelt.

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3. Entwicklungspsychologie

Die Entwicklungspsychopathologie beschäftigt sich in erster Linie mit der Entstehung, den Ursachen und dem Verlauf abweichenden Verhaltens. Es werden sowohl biologische (genetische und neurobiologische) als auch psychische (kognitive und affektive) und soziale (familiäre und kulturelle) Ursachen mit einbezogen. Ein weiterer Fokus liegt in der Gegenüberstellung pathologischer und unauffälliger Entwicklungsverläufe. Auch in Bezug auf Einflussfaktoren gilt das Interesse der Entwicklungspsychopathologie sowohl den negativen (Risikofaktoren, Vulnerabilität) als auch den positiven (Schutzfaktoren, Resilienz) Einwirkungen auf die Entwicklung. Fehlanpassungen erscheinen als das Ergebnis einer dysfunktionalen Entwicklung, wobei lebensaltertypische Entwicklungsaufgaben eine besondere Herausforderung darstellen. Temperamentsfaktoren beeinflussen auf Grund genetischer Dispositionen die Spontanaktivität und Responsivität von Kindern auf ihre Umwelt. Die Bedeutung der frühen Eltern-Kind-Interaktion für die spätere Entwicklung ist unbestritten. Die normale ebenso wie die pathologische Entwicklung kann als eine komplexe Wechselwirkung zwischen konstitutionellen (Temperament) und biografischen (erlebte Umwelt) Faktoren aufgefasst werden.

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4. Von Null bis Drei: Entwicklungsrisiken und Entwicklungsabweichungen

Die frühe Kindheit ist eine sehr sensible Phase der Entwicklung. Motorische, geistige und regulatorische Funktionen müssen sich erst herausbilden und differenzieren, diese Prozesse sind eng an die Reifung des kindlichen Gehirns geknüpft. Vielfältige biologische und soziale Faktoren beeinflussen diese Entwicklung (prä-, peri- und postnatal). Eine besondere Bedeutung wird der frühen Eltern-Kind-Beziehung beigemessen, sowohl als Risiko- als auch als Schutzfaktor für Entwicklungsstörungen. Abweichungen und Störungen sind nicht leicht zu diagnostizieren, da die Entwicklung in dieser frühen Phase sehr individuell und variabel verläuft. Insbesondere Prognosen zum weiteren Verlauf sind nur mit äußerster Vorsicht möglich. Weiterhin sind die einzelnen Entwicklungsbereiche (körperlich, motorisch, kognitiv, emotional) noch sehr aneinander gebunden, so dass eine klinische Diagnostik möglichst interdisziplinär erfolgen sollte. Hierzu müssen noch weitere differenzierte und normierte Instrumente entwickelt werden. Zur Behandlung von Störungen in der frühen Kindheit stehen vielfältige beraterische und therapeutische Angebote aus unterschiedlichen Fachrichtungen zur Verfügung, die im Einzelfall gut koordiniert und aufeinander abgestimmt werden sollten. Hierzu wurden bundesweit neue Strukturen und Netzwerke geschaffen (Frühe Hilfen).

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5. Kindergarten- und Grundschulalter: Entwicklungsrisiken und Entwicklungsabweichungen

Das Kindergarten- und Grundschulalter bildet eine Phase schneller und qualitativer Veränderungen des Kindes. Entwicklungsaufgaben des Kindesalters beschreiben lebensphasenspezifisch wichtige Fähigkeiten, die von Kindern erreicht werden müssen, damit sie sich auch zukünftig positiv entwickeln und den Anforderungen von Eltern, Erzieherinnen, Lehrern aber auch Gleichaltrigen gerecht werden können. Das Scheitern an Entwicklungsaufgaben steht mit abweichenden Entwicklungen in Verbindung, wie sozial-emotionale Auffälligkeiten und Leistungsschwierigkeiten in der Schule. Risikofaktoren der kindlichen Entwicklung können in kindbezogene (biologische und personenbezogene), familiäre und umfeldbezogene Faktoren eingeteilt werden. Risikofaktoren sind oft miteinan der verknüpft und ein Risiko zieht oft ein weiteres nach sich. Die Häufung von Risikofaktoren erhöht stark die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Entwicklungsabweichungen. Entwicklungsübergänge, wie der Eintritt in den Kindergarten oder die Schule bieten Entwicklungschancen und -risiken. Prädiktoren für eine gute Bewältigung dieser Entwicklungsübergänge sind neben kognitiven und sprachlichen Fähigkeiten besonders sozial-emotionale Kompetenzen und die Fähigkeit zur Selbstregulation. Zu den häufigsten Entwicklungsabweichungen zählen internalisierende und externalisierende Verhaltensstörungen, die bei ca. 10 bis 20 % der Kinder im Kindergarten- und Grundschulalter vorliegen. Bei der Mehrheit der Kinder reduzieren sich die Symptome im Entwicklungsverlauf, während in einer Teilgruppe die Probleme sehr stabil sind und sich deutlich negativ auch auf andere Entwicklungsbereiche auswirken, sodass am Ende der Grundschulzeit vielfältige und schwerwiegende emotionale und Verhaltensprobleme bestehen können.

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6. Jugendalter: Entwicklungsrisiken und Entwicklungsabweichungen

Jugendliche gestalten ihre Entwicklung entlang biopsychosozialer Vorgaben. Dieser Ansatz ermöglicht das Verstehen sowohl differenzieller Entwicklungsverläufe als auch von Risikoentwicklungen. In diesem Zusammenhang kommt dem Konzept der Entwicklungsaufgaben eine besondere Bedeutung zu. Es wird vermutet, dass das Gelingen jugendlicher Entwicklung von der Bewältigung der alterstypischen Entwicklungsaufgaben abhängt, weil sie als Anpassungsaufgaben und -erfordernisse verstanden werden. Folgerichtig definieren sich Entwicklungsabweichungen dadurch, dass bestimmte alterstypische Entwicklungsstandards nicht erfolgreich bewältigt werden.

Das Jugendalter bildet einen Lebensabschnitt, der gegenüber der Kindheit einen bedeutsamen qualitativen Sprung in der Dynamik der Persönlichkeitsentwicklung darstellt, weshalb Jugendliche belastet sein können, weil ihre Suche nach Identität und Lebenssinn Auslöser für Orientierungs- und Selbstwertkrisen sein kann. Dabei zeigen sich jedoch differenzielle Entwicklungsverläufe. Danach entsteht etwa aggressiv-dissoziales Verhalten im Jugendalter über unterschiedliche Entwicklungspfade und beginnt teilweise schon in der Kindheit.

Entsprechend kann die Symptomgenese entlang eines Entwicklungsmodells der Persönlichkeit konzeptualisiert werden, worin Stadien der Symptomgenese, der Vulnerabilität sowie der adaptiven stabilisierenden Entwicklung im Zentrum stehen. Noch nicht restlos geklärt ist, wie genau Risiko- und Schutzfaktoren voneinander abgegrenzt werden können.

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II. Teilbereich


II. Entwicklungsstörungen (Kapitel 7 bis Kapitel 13)


Zusammenfassungen der einzelnen Kapitel


7. Tiefgreifende Entwicklungsstörungen

Bei den tiefgreifenden Entwicklungsstörungen handelt es sich um eine Gruppe von Störungen, die durch qualitative Beeinträchtigungen der gegenseitigen Interaktionen und Kommunikationsmustern sowie durch ein eingeschränktes, stereotypes, sich wiederholendes Repertoire von Interessen und Aktivitäten charakterisiert ist. Sie umfasst demenzielle progrediente Erkrankungen wie das Rett-Syndrom und die Desintegrative Störung des Kindesalters, sowie die autistischen Störungen, insbesondere den frühkindlichen Autismus und das Asperger- Syndrom. Aktuell wird diskutiert, ob es sich bei den verschiedenen Syndromen um kategorial voneinander abzugrenzende Störungsbilder handelt oder um verschiedene Ausprägungen einer Spektrumserkrankung gemäß eines dimensionalen Ansatzes. Aufgrund von überzufällig auftretenden Kombinationen mit Leitsymptomen können spezifische Subgruppen diskutiert werden.

Eine gezielte Diagnostik einer frühkindlichen autistischen Störung kann bereits ab dem 18. Lebensmonat durchgeführt werden. Symptome des Asperger-Syndroms fallen meist erst im Grundschulalter auf. Mittlerweile liegen mehrere für den deutschen Sprachraum normierte Screening-Fragebögen sowie standardisierte Erhebungsinstrumente vor.

Ätiologisch spielen genetische Einflüsse, Hirnschädigungen (prä- und perinatale Komplikationen) oder Hirnfunktionsstörungen (Entwicklungsstörungen neuronaler Vernetzung), somatisch hirnorganische Erkrankungen, biochemische Besonderheiten sowie deren Wechselwirkungen eine Rolle, die sich in spezifischen neuropsychologischen Defiziten äußern. Therapeutisch werden entsprechend dem Entwicklungsstand des Kindes angemessene verhaltenstherapeutische Verfahren genutzt. Ergänzend können pädagogische und medikamentöse Maßnahmen eingesetzt werden. Bedeutsam ist die Frühförderung, die primäre Defizite verbessern und kompensatorisch in den abweichenden Entwicklungsverlauf der Kinder eingreifen soll.

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8. Umschriebene Lese-Rechtschreibstörung

Die umschriebene Lese- und Rechtschreibstörung stellt eine Beeinträchtigung des Erlernens der Schriftsprache dar, die sich nicht durch eine allgemeine Intelligenzminderung, unzureichenden Unterricht, Hör- oder Sehstörungen oder neurologische Erkrankungen erklären lässt. Mindestens 1 % der Schüler ist schwergradig betroffen, sodass sie im Grundschulalter kaum lesen und rechtschreiben können. Die Lese- und Rechtschreibentwicklung verläuft sehr stabil. Kinder mit schwergradiger Lese-Rechtschreibstörung sind in ihrer schulischen, beruflichen und sozialen Integration gefährdet; insbesondere dann, wenn die Kinder in sozioökonomisch schwachen Familien aufwachsen, die Störung nicht diagnostiziert wird und eine angemessene schulische Rücksichtnahme und Förderung nicht gewährleistet sind. Die Lese- und Rechtschreibstörung bildet ein heterogenes Syndrom. Eine genetische Disposition, neurobiologische Korrelate sowie sprachlich-phonologisch- und visuell-schriftsprachliche Informationsverarbeitung wirken komplex zusammen und verursachen die Entstehung einer LRS. Für die Förderung und Therapie ist die gute Zusammenarbeit mit Kind, Familie und Schule zentral. Die Prävention und Therapie umfassen eine Übungsbehandlung wesentlicher Aspekte des Lesens und Rechtschreibens (z. B. der phonologischen Bewusstheit) und des Lesens und Rechtschreibens selbst.

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9. Rechenstörung

Dyskalkulie gehört in die Gruppe der umschriebenen Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten; sie beruht auf einer frühkindlich bedingten Hirnreifungsstörung und einer genetischen Prädisposition. Sie kommt etwa bei 3 bis 6 % aller Kinder vor, und etwa jedes zweite Kind mit Dyskalkulie leidet auch an einer Lese- und Rechtschreibstörung. Bei der Dyskalkulie treten vermehrt teils ursächlich, teils komorbid, basale Teilleistungsstörungen (Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis, visuelle Informationsverarbeitung, Sprache) auf, zudem gehäuft auch internalisierende Störungen. In manchen Fällen generalisiert eine zunächst mathematikspezifische Angst auf eine umfassende Schulangst oder Ängste in Leistungssituationen.

Die Diagnosestellung erfolgt anhand eines vier Ebenen umfassenden Prozesses. Sie erfordert zwingend die Durchführung eines standardisierten Rechentests (etwa RZD 2 -6), eines komplexen Intelligenztests (etwa WISC-IV) sowie eine Erfassung des sozial-emotionalen Status des Kindes (Fragebogen für Eltern, Lehrer und ggf. Kind sowie Gespräch). Häufig ist die Durchführung weiterer Testverfahren angezeigt. Wichtigste Diagnosekriterien stellen ein IQ-Wert von mindestens 70, eine Rechentestleistung unter einem Prozentrang 11 (≤ 10) und eine Diskrepanz zwischen IQ und Rechentestergebnis von mindestens 1.2 Standardabweichungen dar.

In der Praxis hat es sich als sinnvoll erwiesen, nach Aufbau einer vertrauensvollen, tragfähigen Patienten-Therapeutenbeziehung (einschließlich Psychoedukation) zunächst die basalen Teilleistungsstörungen zu behandeln (s. aktuelle Kontroverse). Liegen keine basalen Teilleistungsstörungen (mehr) vor, kann man anhand von Rechentestprofil- und Fehleranalyse die eigentliche Therapie der Rechenfertigkeiten beginnen. Hier sollten nur die Module herangezogen werden, die individuell – nach Leistungsstand des Kindes – notwendig sind. Die Einbeziehung von Lehrern und Eltern in den therapeutischen Prozess erweist sich in jedem Fall als sinnvoll. Eine Dyskalkulie-Therapie sollte für alle Beteiligten jederzeit transparent, modular/hierarchisch strukturiert und am Leistungsstand des Kindes orientiert sein.

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10. Umschriebene Entwicklungsstörungen der motorischen Funktionen

Die umschriebene Entwicklungsstörung der motorischen Funktionen stellt eine neurobiologische Entwicklungsstörung dar, die mit einer Prävalenz von fünf bis sechs Prozent zu einer der häufigsten Entwicklungsauffälligkeiten des Kindesalters zählt. Die Störung zeichnet sich durch Einschränkungen im fein- und grobmotorischen Leistungsbereich aus, denen ursächlich keine sensorischen, kognitiven oder neurologischen Defizite zugrunde liegen. Im Alltag äußert sich die Störung durch eine erhebliche Ungeschicklichkeit der Kinder; beispielsweise kommen die Betroffenen häufiger zu Fall oder haben Schwierigkeiten beim Malen, Basteln und Schreiben. Sowohl der häusliche als auch schulische Alltag wird durch die motorischen Auffälligkeiten erschwert. Die motorischen Defizite beschränken sich nicht nur auf das Kindesalter, sondern viele Personen weisen auch im Erwachsenenalter noch Symptome auf. Häufig tritt die motorische Entwicklungsstörung nicht isoliert auf, sondern wird von verschiedenen komorbiden Erkrankungen begleitet (z. B. ADHS, Adipositas, Sprachentwicklungs-, Lern- und Verhaltensstörungen). Die Ursache der Störung konnte bisher nicht geklärt werden; genetische Einflüsse scheinen bei der Entstehung aber eine wichtige Rolle zu spielen. Der diagnostische Prozess sollte neben einer umfassenden Exploration und Anamnese auch eine klinisch-neurologische sowie testdiagnostische Untersuchung umfassen. Die gängigen Interventionsansätze der Ergo- und Physiotherapie unterscheiden sich in prozess- und aufgabenorientierte Therapiemethoden, wobei erstgenannte eher auf das Training verschiedener Körperfunktionen abzielen, während letztgenannte das Einüben konkreter Alltagshandlungen favorisieren.

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11. Sprech- und Sprachentwicklungsstörungen

Sprech- und Sprachentwicklungsstörungen treten im Zusammenhang mit anderen Störungsbildern (u. a. Intelligenzstörung, Autismus, Hörstörung) oder als umschriebene Entwicklungsstörungen auf. Charakteristische Symptome sind ein verzögerter Sprechbeginn, Aussprachefehler, Fehler bei der Satzstellung und der Bildung von Wortformen, Defizite des aktiven und passiven Wortschatzes, Wortfindungs- sowie Sprachverständnisstörungen. Häufig sind bei den Kindern weitere Entwicklungsauffälligkeiten sowie emotionale und Verhaltensstörungen zu beobachten.

Die Prävalenz umschriebener Sprech- und Sprachentwicklungsstörungen wird mit 5 bis 8 % angegeben. Als Ursache wird eine genetische Disposition angesehen, deren Manifestation durch moderierende Faktoren (u. a. Sprachanregung, frühkindliche Hirnschädigung) beeinflusst wird.

In den ersten Lebensjahren zeigen umschriebene Sprech- und Sprachentwicklungsstörungen eine hohe Remissionsrate. Persistieren Sprachdefizite bis zum Einschulungsalter, dann ist mit hoher Wahrscheinlichkeit mit einer langfristigen Beeinträchtigung der sozialen Entwicklungschancen und mit psychosozialen Folgen zu rechnen.

Zur Diagnostik sind außer einer differenzierten Beurteilung der Sprache ein Ausschluss möglicher Ursachen (u. a. pädaudiologische Untersuchung, IQ-Bestimmung) und möglicher Begleitsymptome (u. a. emotionale und Verhaltensstörung, LRS) erforderlich.

Im Mittelpunkt der Behandlung steht eine Sprachtherapie unter Einbeziehung der Eltern. Begleitsymptome bedürfen zusätzlicher Interventionsmaßnahmen (u. a. Mototherapie, LRS-Therapie, Psychotherapie).

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12. Enuresis und funktionelle Harninkontinez

Ausscheidungsstörungen gehören zu den häufigsten Störungen im Kindesalter, so nässen 10 % der Siebenjährigen nachts und 2 bis 5 % tagsüber ein. Für eine effektive Behandlung entscheidend ist die sorgfältige Diagnostik der vorliegenden Subform. Organische Ursachen müssen ausgeschlossen werden.

Die Behandlung ist in erster Linie verhaltenstherapeutisch ausgerichtet. Wenn die Behandlungsreihenfolge

• Einkoten,

• Einnässen tagsüber und schließlich

• Einnässen nachts eingehalten wird,

kann dauerhaft Sauberkeit und Trockenheit bei den meisten Kindern unter ambulanten Bedingungen erzielt werden. Vorliegende Komorbiditäten (z. B. Harnwegsinfekte, ADHS) müssen berücksichtigt werden und gegebenenfalls zuerst behandelt werden.

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13. Enkopresis

Die Behandlung der Obstipation (mit und ohne Enkopresis) und der nicht retentiven Stuhlinkontinenz ist in erster Linie verhaltenstherapeutisch ausgerichtet. Das Toilettentraining mit drei Toilettensitzungen am Tag führt zu einer Regulierung der Entleerungsreflexe des Darms. Wenn eine Obstipation vorliegt, müssen zunächst die zurückgehaltenen Stuhlmassen entfernt werden (Desimpaktion). Danach erfolgt die Erhaltungstherapie mit Toilettentraining und oralen Abführmitteln. Bei der nicht retentiven Stuhlinkontinenz sind Abführmittel nicht angezeigt – das Toilettentraining stellt die Haupttherapiekomponente dar. Wegen der ungünstigen Prognose muss die Behandlung lang genug durchgeführt werden. Komorbide psychische Störungen sind häufig und müssen zusätzlich behandelt werden.

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III. Teilbereich


III. Verhaltens- und emotionale Störungen (Kapitel 14 bis Kapitel 27)


Zusammenfassungen der einzelnen Kapitel


14. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS)

Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen sind durch Aufmerksamkeitsstörungen, Impulsivität und Hyperaktivität gekennzeichnet. In klinischen Stichproben werden bei bis zu 80 % aller Kinder komorbide Störungen diagnostiziert, vor allem Störungen des Sozialverhaltens. Die Prävalenz von situationsübergreifender ADHS wird auf 3 bis 5 % geschätzt. Jungen sind im Vergleich zu Mädchen mindestens dreimal so häufig von der Symptomatik betroffen. Generell wird eine multifaktorielle Genese von ADHS ausgegangen, wobei biologische, vor allem genetische Faktoren einen starken Einfluss haben, während psychosoziale Faktoren die Ausprägung und den Verlauf der Störung wesentlich beeinflussen können. Typischerweise vermindert sich die motorische Unruhe im Jugendalter, während Symptome der Aufmerksamkeitsstörung und Impulsivität sowie die komorbiden Störungen bis ins Erwachsenenalter hinein andauern können.

In der Behandlung ist eine multimodale Therapie, die mehrere Komponenten miteinander kombiniert, die Methode der Wahl. Die Pharmakotherapie, hauptsächlich mit Psychostimulanzien besitzt einen großen Stellenwert. Allerdings ist bei einem großen Anteil der Kinder mit diesem Störungsbild auch eine verhaltenstherapeutische Behandlung wirkungsvoll. Dabei werden patientenzentrierte Interventionen (z. B. Spieltraining, Selbstmanagement, Selbstinstruktionstraining) mit eltern- und familienzentrierten Interventionen und kindergarten- oder schulzentrierten Interventionen kombiniert. Die umfeldzentrierten Interventionen sind wichtiger als die patientenzentrierten.

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15. Störungen des Sozialverhaltens

Der Früherkennung, Prävention und Behandlung einer Störung des Sozialverhaltens kommt zunehmend eine gesundheitspolitisch und gesellschaftlich hohe Relevanz zu. Die psychosoziale Ausgangslage solcher Kinder und ihrer Familien ist oft sehr schwierig; häufig ist auch die Therapiemotivation gering.

Ein früher Beginn der Störungen des Sozialverhaltens (vor dem 8. oder 9. Lebensjahr) und früh auftretende komorbide Störungen beeinträchtigen den Behandlungserfolg stark. Es liegt eine Vielzahl von Studien vor, die die psychosozialen Entwicklungsbedingungen aggressiven Verhaltens benennen; dadurch ergeben sich Möglichkeiten, präventive und therapeutische Maßnahmen zu spezifizieren. Diese Ergebnisse müssen jedoch immer im Kontext der genetischen Komponente aggressiven Verhaltens relativiert werden. Zur Beschreibung der Störung des Sozialverhaltens auf der Kindebene hat sich das Modell der sozial-kognitiven Informationsverarbeitung nach Dodge und Schwartz (1997) bewährt. Als besonders gut ausgearbeitete, alterspezifisch einsetzbare Interventionsstrategien liegen soziale Kompetenztrainings für Kinder und Jugendliche sowie Elterntrainings vor. Solche Behandlungsansätze, die auf kognitiv- behavioralen Elementen basieren, können als empirisch abgesicherte Interventionsstrategien angesehen werden. Das therapeutische Vorgehen wird am Beispiel des „Trainings mit aggressiven Kindern“, des videobasierten Vorgehens „Incredible Years“ und der Multisystemischen Therapie (MST) abschließend erläutert.

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16. Tic-Störungen

Tics werden als unwillkürliche, rasche, wiederholte, nichtrhythmische motorische Bewegungen definiert, die umschriebene Muskelgruppen betreffen (motorische Tics) oder vokale Produktionen, die plötzlich einsetzen und keinem offensichtlichen Zweck dienen (vokale Tics). In der Klassifikation wird zwischen der vorübergehenden Tic-Störung, der chronischen motorischen oder vokalen Tic-Störung und dem Tourette-Syndrom unterschieden. Etwa 3 bis 4 % aller Kinder zeigen chronische Symptome einer Tic-Störung, die Prävalenz des Tourette- Syndrom liegt deutlich darunter. So gut wie immer liegt der Beginn der Tic-Symptomatik in der Kindheit oder im Jugendalter, im Erwachsenenalter nimmt die Symptomatik meist ab. Komorbide Störungen treten häufig auf, vor allem ADHS und Zwangsstörungen. Der Einfluss genetischer Faktoren liegt bei 30 bis 50 %. Es wird eine Störung der subkortikalen Eigenhemmung und der motorischen Bewegungskontrolle vermutet. Sowohl verhaltenstherapeutische Methoden als auch Pharmakotherapie haben sich als wirkungsvoll erwiesen. In der Verhaltenstherapie ist die Wirksamkeit der Methode der Reaktionsumkehr (habit reversal) in vielen Studien belegt. Die Komponenten der Reaktionsumkehr sind Selbstwahrnehmungstraining, Entspannungsverfahren, Training inkompatibler Reaktionen, Kontingenzmanagement und Generalisierungstraining. In der Pharmakotherapie haben sich Dopamin-2-Rezeptor blockierende Medikamente bewährt. Bei sehr stark ausgeprägter und chronifizierter Tic-Symptomatik und vielen verschiedenen Tics ist meist Pharmakotherapie indiziert, wobei eine Kombination mit Verhaltenstherapie die Wirksamkeit von Pharmakotherapie verbessern kann.

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17. Spezifische Phobien

Zentrales Kennzeichen der spezifischen Phobien bildet eine ausgeprägte und anhaltende Angst vor bestimmten Situationen und Objekten, die übertrieben und unbegründet ist. Man unterscheidet fünf Subtypen (Tier-, Umwelt-, Blut-Injektion- Verletzungs-, situativer und anderer Typus). Bei einer Konfrontation mit einem phobischen Reiz erfolgt (fast immer) unmittelbar eine Angstreaktion, die mit Panikattacken (z. B. Zittern, Herzklopfen, Schwindelgefühl) einhergeht. Das DSM-IV-TR und die ICD-10 unterscheiden sich in der Klassifikation, da nur die ICD-10 altersspezifisch zwischen einer phobischen Störung des Kindesalters (F93.1) und spezifischen (isolierten) Phobien im Erwachsenenalter (F40.2) unterscheidet.

Spezifische Phobien treten relativ häufig im Kindesalter auf, wobei zum Verlauf der Störung keine einheitlichen Befunde vorliegen. Zur Erklärung der Störung werden genetische, psychische und soziale Faktoren herangezogen. Bei den psychischen Faktoren sind Temperamentsmerkmale, die beeinträchtigte Emotionsregulation und phobiespezifische kognitive Prozesse gut belegt. Als lernpsychologische Erklärungskonzepte der Angstentstehung werden die Zwei- Faktoren-Theorie von Mowrer und das Three-Pathway-Modell von Rachman diskutiert; das Mowrer-Modell sieht klassisches und operantes Konditionieren als ursächlich an und das Rachman-Modell klassisches Konditionieren kombiniert mit Modell- und Instruktionslernen.

Bei der Behandlung der spezifischen Phobien im Kindesalter setzt man traditionell auf die systematische Desensibilisierung, heute jedoch häufig gekoppelt mit der Reizkonfrontation in vivo, die durch eine begleitende Elternarbeit (inkl. Psychoedukation des Kindes und der Eltern) ergänzt werden muss. Bei Kindern, die langfristig an spezifischen Phobien leiden, sind oft auch soziale Fertigkeiten gering ausgeprägt, was manchmal auch ein soziales Kompetenztraining erforderlich macht.

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18. Trennungsangst

Trennungsangst tritt besonders häufig bei jüngeren Kindern auf und besitzt eine günstige Prognose; besonders schwere Formen können im Erwachsenenalter in eine Persönlichkeitsstörung (speziell des angst-vermeidenden Typus) übergehen. Die Trennungsangst äußert sich in einer übermäßigen Angst vor einer Trennung von den Eltern oder einer wichtigen Bezugsperson. Auf der Verhaltensebene treten in der Regel sehr verschiedenartige Reaktionen auf. Anklammern, Weinen, Schreien, Protestverhalten oder oppositionell anmutendes Verhalten. Vielfach stabilisieren übermäßige Schutzreaktionen der Eltern die Angst- und Vermeidungsreaktionen der Kinder. Solchen familiären Faktoren, aber auch genetischen Dispositionen kommt in der Entstehung der Störung eine besondere Bedeutung zu. Die Behandlung erfolgt multimodal, wobei kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze eine wichtige Rolle einnehmen. Im Einzelnen kann man kind- und elternzentrierte Interventionen von kindergarten- und schulzentrierten Interventionen unterscheiden. Eine besonders effektive Hilfe bietet die Konfrontationsbehandlung, die durch kognitive Interventionen ergänzt werden kann. Die Mitwirkung der Eltern setzt eine ausführliche Aufklärung und Psychoedukation voraus.

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19. Soziale Phobie

In dem Beitrag werden die zentralen Merkmale der sozialen Phobie dargestellt: Angst vor fremden, unvertrauten Personen und Angst vor sozialer Hervorhebung und Bewertung. Die Unterschiede und Gemeinsamkeiten der sozialen Phobie einerseits und sozialen Ängstlichkeit des Kindesalters andererseits werden herausgearbeitet. Die Häufigkeitsangaben zur sozialen Phobie schwanken sehr in den Studien; dennoch kann man sagen, dass die soziale Phobie im Vergleich zu anderen Ängsten eher selten auftritt. Mädchen sind tendenziell mehr betroffen. Der Verlauf der Störung ist eher stabil und lebenslang. Die dargestellten Erklärungsansätze gehen von biopsychosozialen Risikofaktoren aus. Es fällt die familiäre Häufung und die Bedeutung der wahrscheinlich genetisch prädisponierten Verhaltenshemmung auf. Dennoch spielen Erziehungseinflüsse eine wichtige Rolle, was für Präventions- und Therapieansätze als eher günstig zu bewerten ist. Prävention sollte besonders am elterlichen Erziehungsverhalten ansetzen. Eine Intervention muss das Kind ebenfalls in den Fokus stellen. Die Therapieansätze sind altersspezifisch als Einzel- sowie als Gruppenverfahren mit Elternarbeit konzipiert. Sie setzen kognitiv-behaviorale (z. B. Umstrukturierung dysfunktionaler Kognitionen und Selbstverbalisationen, Konfrontationsübungen) und rein behaviorale Verfahren (Selbstsicherheits- und Fertigkeitstrainings) ein.

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20. Panikstörungen und Agoraphobie

Hauptmerkmal der Panikstörungen sind wiederholte, zeitlich umgrenzte, von Umgebungseinflüssen unabhängige Angstanfälle. Agoraphobie bezeichnet die Angst, an Orten zu sein, von denen eine Flucht schwierig oder peinlich sein könnte. Beide Störungen gehören nicht zu den klassischen Angststörungen des Kindes- und Jugendalters und treten typischerweise erst im späten Jugendalter oder im Erwachsenenalter auf. Lebenszeit-Prävalenzen für die Panikstörung bei Jugendlichen werden mit 0,5 bis 0,8 % angegeben, für die Agoraphobie mit 0,7 bis 4,1 %. Mit fortgeschrittenem Alter nimmt die Auftretenshäufigkeit von Panikstörungen und Agoraphobien deutlich zu. Man geht heutzutage davon aus, dass das Zusammenspiel von biologischen und psychologischen Risikofaktoren sowie gewissen Umweltmerkmalen zur Entstehung der Störung beiträgt. Psychophysiologische und kognitive Modelle gehen davon aus, dass kognitive und körperliche Vorgänge mit Gefahr assoziiert werden und in einem gegenseitigen Aufschaukelungsprozess zu einer Panikattacke führen. Ergebnisse aus zahlreichen Studien mit erwachsenen Panikpatienten sowie aus Therapiestudien mit Kindern mit unterschiedlichen Angststörungen weisen darauf hin, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze den besten Erfolg zeigen. In der medikamentösen Behandlung von Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen sollten Serotonin-Wiederaufnahmehemmer die Medikamente der ersten Wahl sein.

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21. Posttraumatische Belastungsstörung

Die Kernsymptomatik der PTB besteht in Symptomen des Wiedererlebens, der Vermeidung und der Übererregung. Die Häufigkeit der PTB ist interkulturell abhängig von der Häufigkeit und Intensität traumatischer Ereignisse in der entsprechenden Region. Die Lebenszeit-Prävalenzen schwanken zwischen 7 und 15 %, wobei Mädchen und junge Frauen häufiger betroffen sind. Allerdings kann davon ausgegangen werden, dass die diagnostischen Kriterien für jüngere Kinder zu eng gefasst sind und die tatsächlichen Prävalenzen daher höher liegen. Bei der PTB handelt es sich um eine Störung mit chronischem Verlauf und es finden sich Hinweise auf eine Reihe von langfristig schwerwiegenden Gesundheitskonsequenzen. Komorbide Störungen sind je nach Alter Trennungsangst, Depression, andere Angststörungen, Substanzmissbrauch und Suizidalität. Risikofaktoren für die PTB sind im Bereich der prätraumatischen Faktoren das Vorliegen früherer traumatischer Ereignisse und anderer psychiatrischer Erkrankungen, im Bereich der Ereignisfaktoren wahrgenommene Lebensgefahr und Intensität der emotionalen Reaktion in der Situation sowie bei den posttraumatischen Faktoren soziale Unterstützung, psychische Probleme der Eltern und Familienklima. Aktuelle Störungsmodelle beziehen vor allem Besonderheiten der Gedächtnisenkodierung, der Bewertung des Ereignisses und seiner Folgen sowie dysfunktionale Bewältigungsstrategien ein. Den Eltern als primären Bezugspersonen kommt dabei je nach Alter des traumatisierten Kindes eine zentrale Rolle zu. Erfolgreiche Interventionen bauen auf zwei Strategien auf, nämlich der In-sensu-Konfrontation und der kognitiven Neubewertung des traumatischen Ereignisses und seiner Konsequenzen sowie der In-vivo-Konfrontation der Traumatrigger. Dabei muss der Therapie eine Stabilisierungsphase vorausgehen und es ist zu entscheiden, ob und in welcher Form eine Konfrontation durchführbar ist. Die Effektstärken für die beiden am besten evaluierten Methoden, kognitive Verhaltenstherapie und EMDR, sind sehr gut.

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22. Zwangsstörungen

Eine Zwangsstörung ist durch immer wiederkehrende Zwangsgedanken und / oder Zwangshandlungen charakterisiert. Als Zwangsgedanken werden sich aufdrängende Gedanken bezeichnet, die unangenehme Emotionen hervorrufen. Zwangshandlungen sind wiederholte, zweckmäßige und beabsichtigte Verhaltensweisen, die meist auf einen Zwangsgedanken hin stereotyp ausgeführt werden, meist um Unbehagen oder imaginäre Gefahren zu verhindern. Zwangsstörungen sind häufig mit anderen psychischen Störungen verknüpft (insbesondere mit Angst und depressiven Störungen) und weisen ein erhebliches Chronifizierungsrisiko auf. Als Risiko- und Einflussfaktoren für die Entstehung und Aufrechterhaltung einer Zwangsstörung werden biologische, psychosoziale und prämorbide Faktoren beschrieben. In der Behandlung von Zwangsstörungen haben sich verhaltenstherapeutische Ansätze (insbesondere familienzentrierte Interventionen und Expositionsbehandlung mit Reaktionsverhinderung ergänzt durch Psychoedukation und kognitive Interventionen) und eine pharmakologische Behandlung mit selektiven Serotonin- Wiederaufnahmehemmern (SSRI) oder dem trizyklischen Antidepressivum Clomipramin als bedeutsam erwiesen.

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23. Depressive Störungen

Depressive Störungen sind unter Kindern und vor allem Jugendlichen recht weit verbreitet und führen zu alltäglichen Beeinträchtigungen. Sie können einen wiederkehrenden und bis in das Erwachsenenalter stabilen Verlauf nehmen. Zentrale Anzeichen sind eine anhaltende Traurigkeit oder Reizbarkeit, Lustlosigkeit, mangelnder Antrieb, Rückzug und fehlende Freude. Oft liegen bei depressiven Kindern und Jugendlichen zeitgleich oder über die Entwicklung weitere psychische Auffälligkeiten vor. Die möglichen Gründe einer Depression sind vielfältig und im Einzelfall zu klären, hierzu zählen mangelnde elterliche Zuwendung oder eine elterliche psychische Erkrankung, Trennungen und Verlusterlebnisse und andere belastende Lebensereignisse. Risiken aufseiten der Kinder und Jugendlichen sind unzureichende soziale Fertigkeiten, eine ungünstige Emotionsregulation sowie eine kritische, selektive Wahrnehmung der eigenen Person und der Umwelt. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze haben sich in bisherigen Therapiestudien bewährt. Sie umfassen vor allem die Steigerung von Aktivitäten und angenehmen Freizeitbeschäftigungen, die Stärkung zwischenmenschlicher Kompetenzen und der sozialen Integration sowie die Förderung einer positiven, realistischen Wahrnehmung und angemessenen Selbstkontrolle. Eltern werden über die Hintergründe aufgeklärt und in die Behandlung einbezogen, günstige Erziehungsstrategien werden erarbeitet, das familiäre Miteinander gestärkt. In schweren Fällen kann neben psychotherapeutischen Maßnahmen der Einsatz von Antidepressiva sinnvoll sein. Gezielte Prävention kann die Verbreitung von Depressionen im Kindes- und Jugendalter verringern.

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24. Suizidales Verhalten

Suizidalität umfasst alle Denk- und Verhaltensweisen von Menschen, die gedanklich, durch aktive Planung und Handlung den eigenen Tod anstreben oder als mögliches Ergebnis einer absichtlich herbeigeführten Selbstschädigung billigend in Kauf nehmen. Suizidalität ist dabei keine Diagnose, sondern ein interventionsbedürftiges Symptom, dessen Exploration und Beurteilung Bestandteil jeder psychopathologischen Befunderstellung ist. Die Art der Selbstschädigung wird im multiaxialen Klassifikationssystem der ICD-10 auf der Achse IV (körperliche Symptomatik) verschlüsselt (X60 bis X84).

Obwohl Suizide grundsätzlich mit dem Alter ansteigen, stellen sie im Jugendalter nach den Verkehrsunfällen die zweithäufigste Todesursache dar. Bei unter Zehnjährigen kommen Suizide und Suizidversuche nur selten vor. Die Suizidrate ist sowohl im Jugend- als auch im Erwachsenenalter bei männlichen Jugendlichen und Männern höher, während das weibliche Geschlecht schätzungsweise zwei- bis dreimal häufiger Suizidversuche unternimmt.

Die Ätiologie suizidalen Verhaltens ist komplex. Wahrscheinlich spielen genetische Faktoren eine Rolle; also eine erhöhte biologische Vulnerabilität, bei belastenden Lebensereignissen eine psychische Störung, wie Depression, zu entwickeln und mit suizidalem Verhalten zu reagieren. Temperamentseigenschaften, wie eine hohe Impulsivität, verschiedene psychosoziale Faktoren (wenig familiäre Unterstützung, schlechte Schulleistungen, Außenseiterposition und Nicht- Eingebundensein in eine Gleichaltrigengruppe, niedriger Selbstwert), akute belastende Lebensereignisse (z. B. Trennung von erster Liebe), psychische Begleitstörungen oder Symptome (Hoffnungslosigkeit) spielen ebenfalls eine Rolle.

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25. Selbstverletzendes Verhalten

Selbstverletzendes Verhalten ist im Jugendalter vergleichsweise weit verbreitet. Es ist dadurch gekennzeichnet, dass die Verletzungen direkt und absichtlich erfolgen, während der Durchführung keine suizidale Absicht vorliegt, kein Interesse an der Einnahme der Krankenrolle besteht und das Verhalten sozial und kulturell nicht akzeptiert ist. Selbstverletzendes Verhalten kann unterschiedliche Formen annehmen. Man unterscheidet vier Kategorien:

• selbstverletzendes Verhalten mit schweren Selbstverletzungen,

• stereotypes selbstverletzendes Verhalten,

• zwanghaftes selbstverletzendes Verhalten und

• impulsives selbstverletzendes Verhalten.

Jugendliche sind meistens von impulsivem selbstverletzendem Verhalten betroffen, das episodisch oder wiederholt auftritt und meist starke emotionale oder soziale Belastungen anzeigt oder mit psychischen Störungen einhergeht. Die Lebenszeit-Prävalenz von selbstverletzendem Verhalten bei Schülern in Deutschland wird mit 11% angegeben, die Prävalenz von wiederholten Selbstverletzungen mit 4,5%. Das Verhalten kann jahrelang aufrechterhalten werden. Es wird angenommen, dass selbstverletzendes Verhalten durch das Zusammenwirken mehrerer Risikofaktoren verursacht wird und für die Betroffenen verschiedene Funktionen erfüllt. Zu diesen Funktionen gehören der Ausdruck von Gefühlen und Identität, die Emotionsregulation, die Bewältigung belastender Situationen, die Selbstbestrafung sowie interpersonelle Funktionen. Zu den zahlreichen Risikofaktoren selbstverletzenden Verhaltens zählen biologische, emotionale und soziale Faktoren sowie traumatische Lebensereignisse, wobei Traumata (insbesondere sexueller Missbrauch) als besonders wesentliche Einflussfaktoren angesehen werden. Selbstverletzendes Verhalten kann darüber hinaus im Zusammenhang mit verschiedenen psychischen Störungen auftreten, darunter Substanzmissbrauch, Essstörungen, affektive Störungen, dissoziative Störungen und Persönlichkeitsstörungen (insbesondere Borderline-Persönlichkeitsstörung). Die Entstehung von selbstverletzendem Verhalten durch das Zusammenwirken verschiedener Risikofaktoren wurde durch verschiedene Konzepte erklärt, wobei entwicklungspsychopathologische Modelle eine besonders umfassende Perspektive bieten. Wichtige Ansätze bei der Therapie von selbstverletzendem Verhalten bestehen in der Dialektisch-Behavioralen Therapie (DBT) und der Psychopharmakotherapie. Die Dialektisch-Behaviorale Therapie für Borderline-Patienten kombiniert behaviorale Techniken mit achtsamkeitsbasierten Methoden und legt einen besonderen Schwerpunkt auf den Aufbau relevanter Fertigkeiten. Für Jugendliche mit selbstverletzendem Verhalten existiert eine speziell angepasste Version der DBT, deren Wirksamkeit bereits empirisch bestätigt wurde.

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26. Interaktionsstörungen

Im Zuge der Diskussion um das DSM-5 und die ICD-11 sollen Interaktionsstörungen als Krankheitskategorie zukünftig berücksichtigt werden. Beim derzeitigen Wissensstand kommt solchen Störungen ein vergleichbarer Stellenwert zu wie bisher in den Klassifikationssystemen aufgeführten Störungen. In der wissenschaftlichen Diskussion lassen sich zwei Positionen unterscheiden: (1) Interaktionsstörungen werden auf dem Hintergrund einer anderen kinderund jugendpsychiatrischen Erkrankungen bewertet, (2) Interaktionsstörungen werden als eigenständige Krankheitskategorie betrachtet.

Störungsbilder und spezifische Unterscheidungsmerkmale für solche Störungen wurden beschrieben; ihre Diagnose ergibt sich aus der pathologischen Interaktion der Beteiligten. Erklärungskonzepte betrachten pathologische Interaktionen auf dem Hintergrund pathogener Anlage- und Umweltfaktoren, die ebenfalls bei den verschiedenen Beteiligten vorliegen können. Eine wirksame Behandlung ist nur unter Einbezug der wesentlichen Interaktionspartner möglich. Sie richtet sich nach Wahrnehmung und Analyse der gestörten Interaktionsprozesse auf Einstellungs- und Verhaltensänderungen bei den Beteiligten. Präventionsprogramme existieren kaum und Behandlungsansätze weisen bestenfalls eine mittelgradige Evidenz auf.

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27. Persönlichkeitsstörungen

Die Möglichkeit der Vergabe der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung wird bei Jugendlichen aus ideologischen Gründen nicht ausreichend genutzt, was den Erkenntnisgewinn schmälert und auch dazu führen kann, dass Jugendliche nicht effektiv und symptomspezifisch behandelt werden. Die Diagnosekriterien für Erwachsene können auf Jugendliche angewendet werden und Persönlichkeitsstörungen sind von Krisen im Jugendalter deutlich zu unterscheiden.

Die Diagnosekriterien von Persönlichkeitsstörungen sind aber teilweise recht unscharf und es gibt vergleichsweise wenig empirische Befunde für die aktuelle Operationalisierung (DSM-IV-TR, ICD-10), die sich zudem noch erheblich voneinander unterscheiden. Dies führt zu hohen Komorbiditätsraten, sowohl der Persönlichkeitsstörungen untereinander, als auch mit Achse-I-Störungen. Es gibt daher Bestrebungen, die Diagnosekategorien der Persönlichkeitsstörungen hin zu einer Kombination aus dichotomer und kategorialer Diagnostik zu verändern.

Bei Persönlichkeitsstörungen handelt es sich weder im Erwachsenenalter noch im Jugendalter um eine starre unveränderbare Symptomatik. Mit spezifischen und intensiven Therapien sind Persönlichkeitsstörungen erfolgreich zu behandeln. Die Remissionsraten lassen sich durchaus mit anderen Störungsbildern vergleichen.

Die Dialektisch-Behaviorale Therapie nach Linehan ist im Erwachsenenalter am besten untersucht. Für das Jugendalter liegt mit der DBT-A nun ebenfalls ein Therapiemanual mit ersten ermutigenden Wirksamkeitsnachweisen vor. Allerdings haben auch andere manualisierte Therapieformen, wie die übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP), die mentalisierungsgestützte Therapie und die Schematherapie ihre Wirksamkeit im Erwachsenenalter nachgewiesen und könnten prinzipiell für das Jugendalter angepasst und manualisiert werden. Der Schwerpunkt der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen liegt sicherlich im psychotherapeutischen Bereich, in vielen Fällen sollten jedoch psychopharmakologische und sozialpsychiatrische Hilfen einbezogen werden.

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IV. Teilbereich


IV. Körperliche Krankheiten, Suchterkrankungen und andere Beeinträchtigungen der kindlichen Entwicklung (Kapitel 28 bis Kapitel 36)


Zusammenfassungen der einzelnen Kapitel


28. Chronisch-körperliche Erkrankungen

Medizinische Behandlungsfortschritte sichern das Überleben und verlängern die Lebenserwartung von vielen chronisch kranken Kindern, die früher an einer schwer wiegenden Erkrankung verstorben wären. 10 bis 15 % aller Kinder leiden heute an einer chronisch-körperlichen Erkrankung. Therapieanforderungen, Krankheitsbeschwerden und Schmerzen sowie multiple psychosoziale Folgen beeinträchtigen die gesundheitsbezogene Lebensqualität und die Bewältigung der altertypischen Entwicklungsaufgaben. Die Rate komorbider psychischer Störungen ist um das Zwei- bis Dreifache erhöht. Kinderpsychologische Interventionen können in verschiedener Weise die Krankheitsbewältigung verbessern:

• Patientenschulung und Verhaltenstrainings in Gruppen verbessern das Wissen, die Fertigkeiten zur krankheitsgerechten Selbstbehandlung und die sozial-kommunikativen Kompetenzen des Kindes im Sinne eines Krankheits- und Selbstmanagementansatzes. Typische Beispiele sind episodisch verlaufende Erkrankungen wie das Asthma, die Neurodermitis und der Diabetes mellitus Typ I.

• Die behavioral-systemische Familienberatung verbessert bei Erkrankungen mit einem hohem psychosozialen und existenziellen Belastungsdruck die familiäre Krankheitsbewältigung, indem sie spezifische Belastungsauslöser klärt und Bewältigungsressourcen aktiviert. Typische Beispiele sind progredient oder lebensbedrohlich verlaufende Erkrankungen wie Leukämie- und Tumorerkrankungen.

• Verhaltenstherapeutische Einzeltherapie wird nötig, wenn eine Komorbidität von psychischer Störung und körperlicher Erkrankung besteht. Typische Beispiele sind eine Panikstörung auf der Basis der Atemnot beim Asthma bronchiale oder eine jugendliche Essstörung bei Diabetes mellitus.>

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29. Adipositas

Adipositas bezeichnet eine Vermehrung des relativen Körperfettanteils, der mit einer Gesundheitsgefährdung einhergeht. Zu den gesundheitlichen Belastungen im Kindes- und Jugendalter sind vor allem die psychosozialen Folgeerscheinungen zu zählen. Gewichtsbezogene Hänseleien treten sehr häufig auf; Einschränkungen der Lebensqualität wurden bei vielen adipösen Kindern und Jugendlichen gefunden. Psychische Störungen sind vor allem im internalisierenden Verhaltensbereich und bei klinischen Gruppen zu finden.

Zur Bestimmung wird in der Regel der BMI (Körpergewicht / Körperlänge (in kg / m2) herangezogen. Im Kindes- und Jugendalter liegt ab der 97. Perzentile Adipositas vor. Man unterscheidet verschiedene Formen der Adipositas:

• nach dem Phänotyp zwischen gynoider und androider Adipositas,

• nach der Entstehung zwischen primärer und sekundärer Adipositas und

• nach dem Schweregrad sehr schwere Formen ab der 99,5. Perzentile.

Adipositas ist bereits im Kindes- und Jugendalter mit 6,3 % sehr weit verbreitet. National und international konnte in den letzten Jahrzehnten ein Anstieg der Prävalenzen festgestellt werden. Der Verlauf ist chronisch-stabil, vor allem ab dem Jugendalter und wenn mindestens ein Elternteil auch von Übergewicht betroffen ist. Die Genese und Aufrechterhaltung der Adipositas kann nur in einem multifaktoriellen Modell erklärt werden. Neben genetischen Faktoren spielen das Ernährungs- und Bewegungsverhalten sowie der Einfluss der Eltern eine wichtige Rolle. Dabei gibt es nicht das Entstehungsmodell, sondern der Beitrag der einzelnen Faktoren muss immer individuell geklärt werden.

Die Behandlung sollte multimodal erfolgen, das heißt Ernährungsumstellung, Steigerung der körperlichen Aktivität und verhaltenstherapeutische Komponenten umfassen. Chirurgische und pharmakologische Maßnahmen sind im Kindes- und Jugendalter nicht indiziert.

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30. Anorexia nervosa und Bulimia nervosa

Essstörungen wie die Anorexia nervosa oder Bulimia nervosa sind gekennzeichnet durch Auffälligkeiten in der aufgenommenen Nahrungsmenge (z. B. Restriktion oder Essanfälle), eine starke Angst vor einer Gewichtszunahme sowie dysfunktionale Einstellungen zu Figur und Gewicht. Aufgrund des chronischen Verlaufs und der Risiken körperlicher Komplikationen, besonders bei der Anorexia nervosa, ist eine frühzeitige Erkennung und Behandlung essenziell. Dass Essstörungen bei 0,8 bis 3 % der Bevölkerungen, besonders bei Mädchen und jungen Frauen, entstehen, wird multifaktoriell erklärt. Bei der individuellen Problemanalyse sollten Körperunzufriedenheit und frühe Diäterfahrungen, Persönlichkeitsmerkmale, familiäre Interaktionsmuster und Einstellungen zu Figur und Essen sowie kritische Lebensereignisse und Belastungen berücksichtigt werden. Die Aufrechterhaltung wird über sogenannte Teufelskreismodelle erklärt: Einschränkungen im Essverhalten führen zu biologischen und kognitiven Veränderungen, die spezifische Symptome auslösen, welche durch Prozesse der positiven und negativen Verstärkung aufrechterhalten werden. In der Behandlung haben sich neben der interpersonellen Therapie vor allem kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätze als effektiv erwiesen, die durch Expositionen, kognitive Umstrukturierung und spezifische Behandlungselemente ein gesundes Ernährungsverhalten aufbauen sowie die Auftretenswahrscheinlichkeit individueller Auslöser reduzieren.

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31. Substanzmissbrauch und -abhängigkeit bei illegalen Drogen

Der Konsum psychotroper Substanzen im Kindes-, Jugend- und frühen Erwachsenenalter ist sehr weit verbreitet, wobei insbesondere der Cannabiskonsum, vor allem unter Schülern, eine beachtliche Größenordnung erreicht. Aufgrund der höchst heterogenen Wirkweisen und Probleme unterschiedlicher Rauschmittel ist eine differenzierte Betrachtung der Thematik erforderlich.

Obwohl nur ein relativ kleiner Anteil der Substanzkonsumenten im klinischen Sinn als psychisch gestört einzustufen ist, also die Kriterien einer Substanz abhängigkeit nach DSM-IV-TR oder ICD-10 voll erfüllen, entwickeln viele Jugendliche zumindest ernsthafte Probleme infolge ihres Substanzgebrauches. Abgesehen von der bekannten langfristigen Gesundheitsgefährdung bei regelmäßigem Konsum z. B. von Tabak oder Alkohol, gibt es besonders riskante Konsummuster (z. B. „Komatrinken“), die auch bei legalen Drogen zu akuten Gesundheitsschäden mit lebensbedrohlichen Ausmaßen führen können. Zudem vermehren sich die Hinweise auf spezifische – und teilweise irreversible – neurokognitive Schäden, Psychosen und Persönlichkeitsstörungen, die durch regelmäßigen Gebrauch der „weichen Drogen“ (Cannabis, Amphetamine, Ecstasy) verursacht werden können. Bei vielen Drogen (Heroin, Crack, Metamphetamin) kann schon kurzzeitiger Konsum schnell zu Abhängigkeit und auch der einmalige Gebrauch (dosisabhängig) zu gravierenden Schäden führen.

Sucht entsteht bei wiederholtem Substanzkonsum im Gehirn, wobei neurobiologische Prozesse (Toleranzentwicklung, Entzugssyndrom) und psychologische Konditionierungsprozesse auf fatale Weise zusammenwirken. Insbesondere die Ausbildung eines stabilen Suchtgedächtnisses bedingt eine (u. U. lebenslange) Rückfallgefährdung bei den Betroffenen. Die Ursachen für die Entwicklung von Substanzabhängigkeit oder ernsten Drogenproblemen im Kindes- und Jugendalter sind vielfältig und komplex. Neben einer unstrittigen genetischen Komponente sind es vor allem ungünstige Faktoren wie belastende oder instabile Lebensbedingungen, andere anhaltende Stressoren oder Ereignisse, eigene psychische Probleme und die psychiatrische Komorbidität (vor allem Substanzstörungen!) der Eltern, die Drogenprobleme begünstigen.

Obwohl in Deutschland ein sehr gut ausgebautes Suchthilfesystem existiert, sind die Inanspruchnahmeraten und Erfolgsquoten bei Abhängigen insgesamt noch immer sehr unbefriedigend. Ansätze jugendspezifischer Psychotherapie bilden eher die Ausnahme. Psychotherapeutische Interventionen werden in erster Linie im Gruppensetting durchgeführt und umfassen neben Maßnahmen zur Motivationssteigerung vor allem kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden und Selbstmanagementtrainings. Unabhängig von Therapieansatz und -dosis lassen sich bislang nur in sehr begrenztem Umfang dauerhafte Abstinenzraten erzielen. Oftmals läuft Drogentherapie als eine Kette wiederholt gescheiterter Therapieversuche ab, bis sich langfristig endlich der Erfolg einstellt.

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32. Substanzmissbrauch und -abhängigkeit bei Tabak, Alkohol, Medikamenten und Schnüffelstoffen

Der Konsum der legalen psychotropen Substanzen Tabak und Alkohol im Kindes-, Jugend- und frühen Erwachsenenalter hat in Deutschland und europaweit ein erschreckendes Ausmaß erreicht. Obwohl nur etwa die Hälfte aller regelmäßigen Raucher nikotinabhängig wird und sogar nur ein Bruchteil der Alkoholkonsumenten die diagnostischen Kriterien für eine Substanzabhängigkeit oder einen Substanzmissbrauch erfüllen, ist der regelmäßige Konsum dieser „Genussmittel“ im Kindes- und Jugendalter in verschiedener Hinsicht höchst bedenklich: Abgesehen von der bekannten langfristigen Gesundheitsgefährdung bei regelmäßigem Konsum von Tabak oder Alkohol, gibt es besonders riskante Konsummuster (z. B. „Komatrinken“), die auch bei legalen Drogen zu akuten Gesundheitsschäden mit lebensbedrohlichen Ausmaßen führen können. Dies gilt in besonderem Maße auch für den missbräuchlichen Gebrauch von Schnüffelstoffen und psychotropen Arzneimitteln, insbesondere bei Mischkonsum (z. B. Gefahren durch Arzneimittel-Drogen-Wechselwirkungen).

Die neurobiologischen und lernpsychologischen Mechanismen der körperlichen und psychischen Abhängigkeit (Toleranzentwicklung, Entzugssyndrom, Sensitivierung, Suchtgedächtnis etc.) sind bei legalen und illegalen Drogen gleich. Lerntheoretisch betrachtet stellt sich beim Rauchen durch die hohe Wiederholungsrate der Reiz-Reaktions-Verbindung eine besonders stabile Konditionierung ein. Die Besonderheit beim Alkohol liegt in der hohen gesellschaftlichen Akzeptanz und der damit verbundenen kognitiven Bagatellisierungstendenzen, die eine Störungseinsicht häufig erschwert. Als Risikofaktoren sind bei beiden Substanzen familiäre Vorbilder und das Konsumverhalten der Gleichaltrigengruppe von entscheidender Bedeutung.

Naheliegenderweise konzentrieren sich die Bemühungen im Kindes- und Jugendalter auf Maßnahmen zur Primär- und Sekundärprävention, die durchaus erfolgversprechende erste Ergebnisse aufweisen. Jugendspezifische psychotherapeutische Entwöhnungsbehandlungen existieren kaum. Psychotherapeutische Interventionen beinhalten in der Regel gruppentherapeutische Verhaltenstherapie und Selbstmanagementtrainings, die häufig um Maßnahmen der motivierenden Gesprächsführung ergänzt werden. Die Erfolgsquoten in der Versorgungspraxis sind bei Alkohol und Tabak durchschnittlich etwas höher als bei Heroin oder anderen harten Drogen, aber verglichen mit anderen psychologischen Störungsbildern eher enttäuschend.

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33. Schlafstörungen

Schlafstörungen stellen ein häufiges Phänomen im Kindes- und Jugendalter dar. Bestehen sie über einen längeren Zeitraum sollten therapeutische Interventionen durchgeführt werden. Längsschnittstudien belegen, dass bei einem nicht unbedeutendem Anteil Ein- und Durchschlafprobleme über mehrere Jahre bestehen bleiben können. Schlafprobleme treten sowohl als Begleiterscheinungen bei körperlichen Erkrankungen als auch bei psychischen Störungen komorbid auf. Bei der Diagnostik sollten auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen der Schlafprobleme erkannt und gegebenenfalls geändert werden. Hierbei ist es wichtig, sich einen umfassenden Eindruck über das Kind, seiner Familie und das Umfeld zu machen, um den häufig komplexen Ursachen gerecht zu werden. Die Durchführung eines Schlafprotokolls kann dazu beitragen, die Symptomatik zu objektivieren, eine Polysomnographie kann in manchen Fällen notwendig sein. Therapeutisch haben sich Schlafedukation und Schlafhygiene als allgemeine und spezifische verhaltenstherapeutische Interventionen, wie kognitive Verfahren bei schlafbezogenen Ängsten, als hilfreich erwiesen.

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34. Funktionelle und somatoforme Störungen

Somatoforme Störungen sind gekennzeichnet durch eine deutliche Diskrepanz zwischen einer starken Beeinträchtigung des subjektiven körperlichen Befindens bei Abwesenheit objektiver organmedizinischer Befunde. Bei Kindern dominieren monosymptomatische, funktionelle Schmerzstörungen (Bauchschmerz, Kopfschmerz, Rückenschmerz, Gliederschmerz) als Auslöser für eine somatoforme Fehlverarbeitung. Auch wenn das Kind Träger der medizinisch unklaren Symptomatik ist, so sind es doch häufig die Eltern, die in stellvertretender Weise eine somatoforme Anpassungsstörung an die Symptomatik entwickeln (somatoforme Störung by proxy).

Der Störungsübergang von einer funktionellen Symptomatik in eine somatoforme Störung vollzieht sich auf drei Ebenen:

• eine katastrophisierende kognitiv-emotionale Bewertung der Schmerzen und Beschwerden,

• eine ungünstige Interaktion zwischen Eltern und Kind im Umgang mit den Beschwerden, bei der die Eltern die Glaubwürdigkeit der Schmerzen in Zweifel ziehen,

• eine kontraproduktive und frustrierende Behandlungsinteraktion zwischen Familie und Arzt, bei der es nicht gelingt, ein gemeinsames Störungs- und Behandlungsverständnis zu erzielen.

Verschiedene komorbide psychische Störungen können die Entwicklung einer somatoformen Anpassungsstörung an eine medizinisch harmlose, funktionelle Symptomatik begünstigen oder aufrechterhalten. Beim Kind zählen dazu die Trennungsangst, Bindungsstörungen, Geschwisterrivalität sowie schulische Leistungsüberforderungen und Ängste. Bei den Eltern können Angststörungen, Depression und Zwangserkrankungen eine realistische Verarbeitung der Beschwerden des Kindes beeinträchtigen.

Bei der Intervention ist auf der Grundlage einer detaillierten Anamnese des subjektiven Störungskonzeptes von Kind und Eltern eine Aufklärung zum Beschwerdebild zentral.

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35. Kindesmisshandlung und Kinderschutz

Kindermisshandlung, -vernachlässigung oder sexueller Missbrauch treten in vielfältigen Formen sehr häufig auf, bleiben jedoch oft verdeckt. Betroffene Opfer tragen ein hohes Risiko für die Entwicklung psychischer und körperlicher Störungen, die bis in das Erwachsenenalter andauern und transgenerationell weitergeben werden können. Daher kommt der Aufdeckung und Diagnostik von Misshandlungs- und Vernachlässigungsfolgen eine hohe Bedeutung zu. Aufgrund der Lernspezifität vieler Misshandlungsfolgesymptome ist eine sorgfältige und systematische Erhebung der Anamnese bezüglich der Viktimisierungserfahrungen von Kindern und Jugendlichen unverzichtbar. Bei der Organisation von Schutzmaßnahmen ist eine enge Zusammenarbeit mit den Sorgeberechtigten sowie bei deren Versagen mit dem Jugendamt notwendig. Zu den wesentlichen Aufgaben klinisch tätiger Kinder- und Jugendpsychologen gehören neben der Prävention die Früherkennung und -behandlung der vielfältigen Traumafolgestörungen. Hierbei stehen evidenzbasierte störungsspezifische Therapieprogramme, wie zum Beispiel die traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie, zur Verfügung.

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36. Kinder psychisch erkrankter Eltern

In diesem Kapitel werden die subjektiven Belastungen von Kindern psychisch kranker Eltern geschildert, die sich besonders in den folgenden Bereichen äußern: Elterliche Erkrankung, Wissen über die Erkrankung, Tabuisierung, Isolierung, Kommunikationsverbot, fehlende soziale Unterstützung, familiärer Alltag, Parentifizierung und Gefühlslagen der Kinder. In Familien mit psychisch kranken Eltern findet nicht selten eine Häufung der subjektiven Belastungen der Kinder statt. Die Kenntnis solcher Belastungen ist bei der Entwicklung präventiver und therapeutischer Hilfsangebote zentral.

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V. Teilbereich


V. Förder- und Therapieansätze (Kapitel 37 bis Kapitel 45)


Zusammenfassungen der einzelnen Kapitel


37. Prävention psychischer Störungen

Prävention dient dazu, der Entwicklung einer psychischen Störung entgegenzuwirken und diese langfristig zu verhüten. Präventionsprogramme möchten also die Inzidenzrate psychischer Störungen verringern. Das Vorgehen lässt sich in Kind-, Eltern- oder Mehrebenenprogramme untergliedern. Im Mittelpunkt dieser Programme steht vor allem die Förderung sozial-emotionaler Kompetenzen. Sehr viele Programme sind als universell-präventive Ansätze konzipiert und werden in Kindergärten und Schulen realisiert. Ein bekanntes elternzentrierte Präventionsprogramm ist Triple P. Es stellt ein familiäres Unterstützungssystem dar, das in seiner Intensität über fünf Ebenen ansteigt; dieses Programm konzentriert sich auf die Verbesserung von Eltern- und Eltern-Kind-Interaktionen. Darüber hinaus werden das Präventionsprogramm PEP und die entwicklungsorientierten Präventionsprogramme zur Förderung sozial-emotionaler Kompetenzen bei Kindern und Jugendlichen ausführlicher dargestellt. Es wird sowohl auf neue Ergebnisse zur Wirksamkeit von Präventionsprogrammen als auch auf die Eigenschaften von universellen, indizierten und selektiven Vorgehensweisen eingegangen. Die Inzidenzraten psychischer Störungen lassen sich nachweislich verringern, aber nicht bei jeder Vorgehensweise und nicht mit jedem Programm.

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38. Frühförderung

Frühförderung umfasst ein Spektrum von kind- und elternzentrierten Hilfen in Familien von Kindern mit Behinderungen und Entwicklungsgefährdungen. Sie basiert auf einem biopsychosozialen Entwicklungsmodell und zielt auf die Stärkung der Eltern-Kind-Beziehungen als einem wesentlichen Schutzfaktor bei vulnerablen Kindern ab.

Die entwicklungspsychologische Beratung umfasst Informationen zum spezifischen Hilfebedarf des Kindes gemäß seiner jeweiligen Behinderung und seines Entwicklungsstandes sowie Anleitungen in konkreten Strategien zur Strukturierung von Alltags- und Spielsituationen. Sie wird ergänzt durch familienbegleitende Hilfen, die der Stärkung der individuellen und sozialen Bewältigungskräfte dienen. Es liegen Wirksamkeitsnachweise bei Kindern mit unterschiedlichen Behinderungsformen vor. Zweifel bestehen, ob dieser Ansatz auch bei Kindern mit sozialen Entwicklungsrisiken geeignet ist, negative Auswirkungen von benachteiligenden Lebensbedingungen vorzubeugen; eine frühe Aufnahme in frühpädagogische Institutionen (Krippen) erscheint sinnvoller. Perspektiven der Weiterentwicklung der Frühförderung liegen in der Entwicklung spezialisierter Konzepte für Kinder mit besonderen Bedürfnissen (z. B. Kindern mit genetischen Syndromen mit charakteristischem Verhaltensphänotyp). Ergänzend zu den individuellen Hilfen können Fachkräfte der Frühförderung den Erziehern in Kindergärten wesentliche Unterstützung bei der Früherkennung von Kindern mit behandlungsbedürftigen Störungen und bei der Prävention sozial-emotionaler Entwicklungsprobleme geben.

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39. Sonderpädagogische Förderung

Sonderpädagogische Förderung im weiteren Sinne beschäftigt sich mit der Erziehung und Bildung von behinderten oder von Behinderung bedrohten Menschen. Der Begriff wird in der hiesigen Praxis meistens im schulischen Kontext verwendet. Die Kultusministerkonferenz sieht eine Unterteilung der betroffenen Kinder und Jugendlichen in acht Förderschwerpunkte vor (auch wenn eine genaue Trennung oftmals nicht möglich ist). Schüler mit gravierenden Lernund / oder Verhaltensschwierigkeiten stellen hierbei die größte Gruppe dar. Die Auseinandersetzung mit Fragen nach einer geeigneten sonderpädagogischen Förderung wird in der Wissenschaft und in der Praxis häufig von ethischen Diskussionen begleitet, in denen es unter anderem um die Wahrung der Selbstbestimmung der Betroffenen geht.

Die mit einer Förderung verbundene Diagnostik geschieht sowohl multimodal als auch multimethodal. Es wird zwischen

• Eingangsdiagnostik,

• Förderdiagnostik im eigentlichen Sinne,

• prozessbegleitender Diagnostik sowie

• Verlaufs- und Fortschreibungsdiagnostik unterschieden.

Die Umsetzung der sonderpädagogischen Förderung vollzieht sich entweder in Form eines Unterrichts oder einer Intervention. Ein Unterricht dient vornehmlich der Vermittlung der Kulturtechniken. Er wird von sonderpädagogischen Lehrkräften auf Basis einschlägiger Lehrpläne unter Einsatz spezieller oder speziell modifizierter Konzepte in allgemeinen oder in Förderschulen durchgeführt. Eine Intervention zielt in erster Linie auf eine Vermeidung oder Beseitigung von Handlungsproblemen durch direktes Eingreifen ab. Sie wird von Sonderpädagogen und Angehörigen anderer (helfender) Berufsgruppen realisiert. Entsprechende Interventionen lassen sich in präventive, remediale und kompensatorische Konzepte einteilen.

Einschlägige Forschungsarbeiten bescheinigen der sonderpädagogischen Förderung insgesamt eine relativ hohe Wirksamkeit. Allerdings werden die Erkenntnisse aus den entsprechenden Studien in der Praxis nur unzureichend genutzt.

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40. Kinder- und Jugendhilfe

Die Kinder- und Jugendhilfe stellt einen Bereich dar, der im Rahmen der Ausbildung von Psychologen selten erwähnt wird, aber aus zwei Gründen wichtig ist:

• Sie bildet ein attraktives und vielfältiges Berufsfeld.

• Auch für Psychologen, die in angrenzenden Bereichen tätig sind, ist eine Kenntnis der Kinder- und Jugendhilfe und ihrer Angebote aus Kooperationsgründen wichtig.

Von Bedeutung für die Kinderpsychologie sind vor allem die Formen der Hilfe, die für gravierend problematische und in ihrer Entwicklung gefährdete junge Menschen und ihre Familien zur Verfügung stehen, die Hilfen zur Erziehung. Sie sehen die unterschiedlichsten lebenspraktischen, pädagogischen, beraterischen und therapeutischen Hilfen vor. Bei diesen Hilfen handelt es sich um seit langem bestehende Institutionen wie Heime und Pflegefamilien, aber auch um erst in den letzten Jahrzehnten entwickelte Formen wie Tagesgruppen oder Formen intensiver Einzelbetreuung.

Aktuell kontrovers in dem Feld ist das Problem gravierender Misshandlungen und Vernachlässigungen vor allem kleinerer Kinder, skandalöse Ereignisse der letzten Zeit haben hier zu breiter öffentlicher Aufmerksamkeit geführt und die Tätigkeit des Gesetzgebers ausgelöst.

Die Tätigkeit von Psychologen in der Kinder- und Jugendhilfe ist sowohl von den möglichen Rollen wie von den möglichen Positionen her vielfältig. Die Tätigkeit ist keineswegs auf eine Therapeut-Klient-Relation im Rahmen diagnostischer oder therapeutischer Tätigkeit beschränkt. Vielmehr kommen vielfältige Leistungs- und Beratungsfunktionen hinzu. Zudem wird psychologisches Expertenwissen generiert. Die Tätigkeit ist dadurch abwechslungsreich, aber auch reich an Anforderungen. Neben der handwerklichen Kompetenz in der engeren fachspezifischen Tätigkeit kann auch menschliche Kompetenz in der Interaktion mit Kindern, Anleitungskompetenz gegenüber fremden Professionen, Beratungskompetenz gegenüber einer Institution oder Leitungskompetenz gefragt sein.

Die Fähigkeit, mit anderen Professionen und Institutionen zu kooperieren, ist auch in den Kooperationsbeziehungen zwischen Kinder- und Jugendhilfe und Schule oder zwischen diesen Feldern und der Psychiatrie von besonderer Bedeutung. Hier werden breit gestreute organisationsbezogene Kompetenzen, vor allem auch im Bereich von Qualitätsmanagement und Evaluation, von besonderer Bedeutung sein.

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41. Forensische Kinderpsychologie

Kinder können Opfer, Täter und Zeugen von Verbrechen werden und in diesem Zusammenhang von forensischen Sachverständigen diagnostiziert werden. Während bei Kindern als Opfer von Straftaten meist eine Beurteilung der Glaubhaftigkeit der Aussage gefordert ist, steht bei tatverdächtigen Kindern und Jugendlichen die Frage der Verantwortungsreife im Vordergrund der Begutachtung. Über die Diagnostik von sehr jungen, unter fünf Jahre alten Kindern, die Zeugen einer meist im psychosozialen Nahraum erlebten schweren Straftat geworden sind, liegen erst wenig Erfahrungen vor; hier weist die forensische Diagnostik oft eine große Nähe zu den Prinzipien einer möglichst suggestionsfreien Vernehmung auf.

Die Diagnostik von Kindern und Jugendlichen im forensischen Kontext unterliegt den allgemein verbindlichen Regeln der Sachverständigentätigkeit und hat nach den Prinzipien des einzelfallorientierten, entscheidungsorientierten, hypothesenzentrierten und multimodal-integrativen Vorgehens zu erfolgen, das in eine als forensische Inferenz bekannte, wissenschaftlich fundierte Beantwortung der jeweiligen juristischen Beweisfragen mündet.

Während standardisierte psychometrische Untersuchungsverfahren bei der forensischen Diagnostik von Kindern derzeit eine untergeordnete Rolle spielen, kommt explorativen Verfahren eine besondere Bedeutung zu. Vor allem bei der Diagnostik von sehr jungen, ängstlichen oder geistig behinderten Kindern sind hierbei besondere Regeln zu beachten, die eine suggestionsfreie Befragung und ein Berücksichtigen der intraindividuellen kognitiven und sprachlichen Voraussetzungen sicherstellen sollen.

Einen Spezialfall forensischer Diagnostik stellt die Bedrohungs- und Gefährdungsanalyse von Dokumenten oder Verhaltensweisen dar, die auf eine geplante schwere Schulgewalttat einschließlich Amok hindeuten können. Hier soll die Analyse unter Einbeziehung entwicklungs- und klinisch-psychologischer Aspekte eine Prognose über ein zukünftig erwartetes (Tat-)Handeln ermöglichen und damit präventives Handeln einzelfallbezogen vorbereiten.

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42. Neuropsychologische Therapie

Um mögliche Abweichungen und Störungen in der Hirnentwicklung zu verstehen, ist Wissen über die normale Entwicklung des Gehirns sowie über den Zusammenhang zwischen kognitiven und affektiven Funktionen und der zugrunde liegenden neuronalen Basis notwendig. Störungen in der Hirnentwicklung können in der pränatalen Entwicklung (z. B. Embryopathien, Reifungsstörungen), in der perinatalen Entwicklung (z. B. Asphyxie) oder in der postnatalen Phase (z. B. Hirntumore) auftreten. Während man früher dachte, dass die Prognose von Kindern mit Hirnschädigungen sehr viel günstiger sei als bei Erwachsenen (Kennard-Prinzip), weiß man heute, dass für verschiedene kognitive Fähigkeiten unterschiedliche sensible Phasen bestehen und dass vielmehr das Zusammenspiel zwischen dem Alter des Kindes, dem prätraumatischen Entwicklungsstand und der betroffenen kognitiven Funktion ausschlaggebend für das Outcome ist. Bei der neuropsychologischen Diagnostik im Kindes- und Jugendalter sind ferner eine Reihe von Besonderheiten zu beachten (z. B. unzureichende altersabhängige Normierung von Testverfahren, schwierige Einschätzung des prämorbiden Leistungsniveaus bei jüngeren Kindern, hoher Einfluss motivationaler Faktoren). Ferner können aufgrund der langandauernden Reifungsprozesse in bestimmten Kortexarealen (insbesondere im Präfrontalkortex) manche kognitive Defizite erst im Laufe der Entwicklung auffallen. Eine neuropsychologische Behandlung bei Kindern und Jugendlichen sollte die kognitive Rehabilitation mit Hilfe von spezifischen Trainings und Vermittlung von Kompensationsstrategien und die Behandlung von möglichen Verhaltensaufälligkeiten und emotionalen Störungen umfassen, sowie das familiäre Umfeld integrieren und die schulisch-berufliche Reintegration sicherstellen. Als besonders wirksam haben sich alltagsnahe kontextgebundene Rehabilitationstherapien erwiesen. Ergänzt werden kann die Behandlung durch pharmakologischen Therapieansätze und Brain-Based-Interventionen.

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43. Psychotherapie

Die multimodale Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie stellt einen Ansatz zur Entwicklung eines Konzeptes einer allgemeinen Psychotherapie für Kinder und Jugendliche dar und versucht damit, die an Therapieschulen orientierte Konzeption von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie zu überwinden. Sie lässt sich als eine problemorientierte, individualisierte, sequenzielle und adaptive, entwicklungs- und ergebnisorientierte Therapie charakterisieren, die auf der Grundlage allgemeiner Wirkprinzipien evidenzbasierte Interventionsmethoden anwendet, dabei den spezifischen Kontext berücksichtigt, in dem die Probleme auftreten und mehrere Interventionsebenen integriert. Die empirische Evidenz vieler Interventionen ist anhand von Metaanalysen und systematischen Beurteilungen zum Grad der empirischen Evidenz inzwischen gut belegt, wenngleich noch ein erheblicher Forschungsbedarf besteht. In zunehmendem Maße werden Leitlinien zur Therapie verschiedener psychischer Störungen entwickelt, die sich auf empirische Evidenzen stützen.

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44. Familientherapie

Im Unterschied zu den anderen psychotherapeutischen Verfahren, in denen über die Beziehungen in der Familie gesprochen wird, verlegt die Familientherapie die Behandlung in die reale familiäre Szene. Familientherapeutische Interventionen setzen an der Veränderung des familiären Beziehungsnetzes an, um dem Einzelnen oder den Einzelnen Veränderungen zu ermöglichen. Man geht aber auch davon aus, dass durch die Veränderungen in der Beziehungsdynamik die Funktionalität des Gesamtsystems Familie verbessert wird.

In der Familiendiagnostik hilft der Blick durch unterschiedliche diagnostische Fenster, die Problematik oder die Symptomatik des Einzelnen auf dem Hintergrund der Familienstruktur und der Familiendynamik zu verstehen. Die Familientherapie erreicht bessere Ergebnisse als die einzelpsychotherapeutische Behandlung des Klienten / Patienten, wenn die familiäre Problematik im interpersonalen Beziehungsfeld überwiegt. Familientherapeuten arbeiten heute überwiegend integrativ unter Einbeziehung von systemischen, psychodynamischen und verhaltenstherapeutischen Techniken. Die Paar- und Familientherapie ist ein wirksames psychotherapeutisches Verfahren.

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45. Psychopharmakotherapie

Die Psychopharmakotherapie nimmt heute einen wichtigen Stellenwert in der Behandlung psychisch kranker Kinder und Jugendlicher ein. Eine steigende Zahl von Verordnungen belegt die Bedeutung dieser Therapieform. Psychopharmaka wirken auf verschiedene Zellverbände im Gehirn und lösen ihre Wirkung über unterschiedliche Rezeptoren und Transmitter aus. Da das kindliche Gehirn besonders vulnerabel ist, bedarf es bei dem Einsatz von Psychopharmaka besonderer Umsicht. Eine Arzneimitteltherapie kann ein wichtiger und sinnvoller Bau stein in der Therapie psychisch kranker Minderjähriger sein. Für die häufigsten und die schwersten kinder- und jugendpsychiatrischen Erkrankungen, wie etwa ADHS, Schizophrenie, Depression und Angst- / Zwangsstörung sind Arzneimittel auch für Minderjährige verfügbar. Es gibt aber Unterschiede hinsichtlich der Wirkevidenz, der Zulassung und der Arzneimittelsicherheit. Gute Wirkbelege bestehen u. a. für Methylphenidat und Atomoxetin bei ADHS, Fluoxetin und Sertralin bei Depressionen, sowie Fluvoxamin und Sertralin bei Zwangsstörungen. Atypische Neuroleptika haben trotz fehlender Zulassung für schizophrene Erkrankungen im Jugendalter aufgrund eines günstigeren Nebenwirkungsprofils als konventionelle Neuroleptika ihren festen Stellenwert in dieser Indikation, außerdem auch bei bipolaren Störungen, für deren Behandlung inzwischen einige der neueren Präparate zugelassen sind. Zudem ist die Behandlung schwerer Impulskontrollstörungen ein Indikationsgebiet mancher atypischer Neuroleptika. Wie alle Arzneimittel haben auch Psychopharmaka – zum Teil sehr unangenehme, zum Teil altersabhängige – Nebenwirkungen. Die Abwägung zwischen Nutzen und Nebenwirkungen ist immer mit dem Patienten, bzw. den Eltern gemeinsam zu treffen. Patienten, auch Minderjährige, sind über die Behandlung aufzuklären. Eine Psychopharmakotherapie sollte immer in Kooperation zwischen dem Arzt und dem Psychotherapeuten erfolgen.

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